La paralisi cordale unilaterale (UVFP) rappresenta una sfida clinica significativa, con un impatto rilevante sulla voce, sulla deglutizione e sulla funzione respiratoria. Deriva generalmente dall’interruzione dell’innervazione del nervo laringeo ricorrente, con eziologie eterogenee che includono traumi iatrogeni (chirurgia tiroidea, toracica, carotidea), neoplasie e forme idiopatiche.
La conseguente insufficienza glottica determina disfonia (voce soffiata e debole) e aumento del rischio di aspirazione. In questo contesto, la terapia logopedica rappresenta un pilastro della gestione, con l’obiettivo di ripristinare una fonazione efficiente e prevenire compensi iperfunzionali disfunzionali.
La Valutazione Logopedica Multidimensionale
Una presa in carico efficace non può prescindere da una valutazione rigorosa e multidimensionale, necessaria per stabilire un baseline e monitorare i progressi.
- Anamnesi e Autovalutazione: L’ascolto attento deve indagare non solo il sintomo, ma anche l’impatto psicologico e sociale della patologia. Strumenti come il Voice Handicap Index (VHI) sono cruciali per quantificare la qualità della vita auto-percepita dal paziente.
- Analisi Percettiva e Acustica: Viene utilizzata la scala GRBAS per definire il grado di disfonia e la presenza di “breathiness” o “roughness”. Parametri acustici quantitativi includono il Tempo Massimo Fonatorio (MPT), che nei casi più severi risulta gravemente ridotto (< 5 secondi) nelle insufficienze glottiche marcate.
- Palpazione Laringea: Seguendo protocolli come quello di Aronson, il logopedista valuta la tensione muscolare extralaringea e la posizione della laringe. Un’eccessiva tensione è spesso un compenso del paziente per tentare di chiudere la glottide o la posizione laringea alta con conseguente fonazione in falsetto (M2) rappresenta un altro compenso tipico di questa categoria di pazienti.
- Valutazione Strumentale: L’integrazione con la videolaringostroboscopia permette di osservare il grado di chiusura glottica, la simmetria della vibrazione e l’eventuale retrazione o costrizione delle false corde.
Gestione Chirurgica: Tecniche di Medializzazione
L’obiettivo chirurgico è il ripristino del contatto glottico per migliorare voce e sicurezza della deglutizione.
Medializzazione per Iniezione (Temporanea)
Utilizza materiali riassorbibili (idrossiapatite di calcio, acido ialuronico) per aumentare il volume della corda. Offre risultati a breve termine paragonabili alla chirurgia a cielo aperto ed è indicata nelle fasi precoci per ridurre il rischio di polmonite ab ingestis.
Tiroplastica di Medializzazione (Permanente)
Chirurgia del framework laringeo che inserisce impianti (Silastic, Gore-Tex) attraverso una finestra cartilaginea. Garantisce la massima stabilità dei risultati a lungo termine.
Reinnervazione Laringea
Questa tecnica prevede l’anastomosi tra il nervo laringeo ricorrente e il nervo ansa cervicalis. Lo studio multicentrico di Paniello et al. ha introdotto una variabile discriminante basata sull’età: i pazienti con meno di 52 anni mostrano risultati vocali superiori con la reinnervazione rispetto alla tiroplastica, mentre oltre tale soglia la tiroplastica rimane statisticamente superiore (Grado B).
Il Ruolo della Logopedia: obiettivi e strategie della riabilitazione logopedica
La terapia vocale rappresenta un elemento centrale nella gestione multidisciplinare della UVFP; tuttavia, il suo impiego richiede un approccio critico e basato sull’evidenza.
L’obiettivo primario della terapia è incrementare l’adduzione cordale compensatoria e stabilizzare il piano glottico.
- Gestione dell’Iperfunzione: Nonostante la paralisi sia una patologia “ipocinetica”, i pazienti sviluppano spesso sforzo vocale e tensione del collo per compensare la fuga d’aria. La terapia deve equilibrare la potenza vocale riducendo questi sforzi.
- Tecniche Tradizionali: Storicamente sono stati utilizzati esercizi di “pushing” (spinta) o attacchi glottici bruschi, che però presentano il rischio di indurre comportamenti iperfunzionali indesiderati se non monitorati attentamente.
Il Ruolo degli Esercizi a Vocal Tract Semi-Occluso (SOVTE)
Gli esercizi SOVTE si sono dimostrati alleati preziosi nella riabilitazione delle insufficienze glottiche. Essi agiscono creando una pressione retrograda che ottimizza l’approssimazione delle corde vocali senza sovraccaricare il sistema.
Effetti Fisiologici: Studi dimostrano che i SOVTE promuovono l’incremento della pressione sottoglottica e del Quoziente di Contatto Glottico (CQ) nei soggetti con paralisi e possono favorire una riduzione dell’attività compensatoria delle strutture sovraglottiche.
- Protocolli Operativi: L’uso di dispositivi come tubi in acqua (LaxVox) o mascherine di ventilazione (VocalFeel) permette di variare l’impedenza acustica. Per la UVFP su base ipocinetica, si prediligono inizialmente resistenze elevate (es. immersione profonda del tubo a 7-15 cm) per stimolare la chiusura, passando poi a vocalizzi e parlato articolato in modalità statica. Per le forme ipercinetiche caratterizzate da innesco di compensi, è preferibile partire da esercizi a bassa resistenza.
- Benefici Psicologici: Questi esercizi aiutano a “mascherare” il prodotto vocale, riducendo l’ansia da prestazione e l’ipergiudizio del paziente durante il training.
Efficacia Clinica ed Evidenze
La letteratura supporta l’efficacia della logopedia nel trattamento della UVFP. Uno studio prospettico ha riportato miglioramenti significativi in tutti i parametri (MPT, GRBAS, VHI e analisi acustica) dopo una media di circa 12 sessioni di terapia. È emerso che un intervento precoce (entro 4-8 settimane dall’esordio Walton et al. (2017) Mattioli et al 2015) può migliorare le probabilità di recupero della motilità e ottimizzare la qualità vocale finale. Anche quando la chirurgia è necessaria, la terapia vocale pre e post-operatoria è considerata un componente complementare essenziale.
Conclusioni
La riabilitazione logopedica nella UVFP richiede un approccio individualizzato e fondato sull’evidenza. L’integrazione di strategie tradizionali e protocolli SOVTE consente di promuovere una fonazione più efficiente, riducendo i compensi disfunzionali e migliorando in modo significativo la qualità della vita e la partecipazione sociale del paziente.
Articoli Scientifici e Revisioni Sistematiche
- Benninger, M. S., Crumley, R. L., Ford, C. N., Gould, W. J., Hanson, D. G., Ossoff, R. H., & Sataloff, R. T. (1994). Evaluation and treatment of the unilateral paralyzed vocal fold. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 111(4), 497-508.
- Misono, S., & Merati, A. L. (2012). Evaluation and Management of Unilateral Vocal Fold Paralysis. Otolaryngologic Clinics of North America, 45(5), 1083-1108.
- Orbelo, D. M., Ekbom, D. C., Van Houten, H. K., Bayan, S. L., & Balakrishnan, K. (2022). Speech Pathology Utilization and Stroboscopy Before and After Adult Medialization Laryngoplasty. Journal of Voice, 36(5), 727.e15-727.e25.
- Schindler, A., Bottero, A., Capaccio, P., Ginocchio, D., Adorni, F., & Ottaviani, F. (2008). Vocal Improvement After Voice Therapy in Unilateral Vocal Fold Paralysis. Journal of Voice, 22(1), 113-118.
- Walton, C., Conway, E., Blackshaw, H., & Carding, P. (2017). Unilateral Vocal Fold Paralysis: A Systematic Review of Speech-Language Pathology Management. Journal of Voice, 31(4), 509.e7-509.e22.
- White, M., Meenan, K., Patel, T., Jaworek, A., & Sataloff, R. T. (2017). Laboratory Evaluation of Vocal Fold Paralysis and Paresis. Journal of Voice, 31(2), 515.e1-515.e7.
Materiali Formativi e Presentazioni Cliniche
- Carlino, V. (2025). Quale terapia logopedica per la paralisi cordale unilaterale? SOVTraining®, un uso consapevole degli esercizi a vocal tract semi-occluso. Buona Voce Formazione, Roma.
- Carlino, V. (2025). La paralisi cordale unilaterale: dalla presa in carico alla terapia. Un approccio multidisciplinare ed evidence-based. Buona Voce Formazione, Roma.
Testi di Riferimento
- Fantini, M., Carlino, V., & Fabro, C. (2023). SOVTraining: La voce e i SOVTE. Fisiologia, Canto e Logopedia. Volontè & Co. (Edizione inglese pubblicata nel 2024: Voice and SOVTEs)