La disfonia psicogena: aspetti diagnostici, clinici e terapeutici dott.ssa Vittoria Carlino

La disfonia psicogena rappresenta una forma di disturbo vocale funzionale caratterizzata da alterazioni della qualità vocale in assenza di patologie organiche o neurologiche in grado di giustificare la sintomatologia osservata. Sebbene relativamente rara, essa costituisce una sfida diagnostica significativa per foniatri, otorinolaringoiatri, logopedisti e professionisti della salute mentale. La letteratura contemporanea evidenzia il ruolo centrale dei fattori emotivi, dei conflitti intrapsichici, dello stress cronico e dei disturbi d’ansia nella genesi del quadro clinico

La disfonia psicogena (Psychogenic Voice Disorder, PVD) è definita come un’alterazione della voce derivante da fattori psicologici in assenza di lesioni strutturali o patologie neurologiche della laringe che possano spiegare il disturbo vocale. Nel corso degli anni tale condizione è stata descritta con numerosi termini, tra cui afonia isterica, disfonia da conversione, fononevrosi e afonia funzionale. Attualmente viene generalmente inclusa all’interno dei disturbi vocali funzionali e, secondo alcuni autori, può essere interpretata nel più ampio contesto dei Functional Neurological Disorders (FND)

La voce rappresenta uno dei principali strumenti di espressione emotiva. Alterazioni dell’equilibrio psicologico possono influenzare direttamente il sistema respiratorio, fonatorio e articolatorio, determinando modificazioni della qualità vocale, del ritmo, dell’intonazione e della prosodia del linguaggio.

Epidemiologia

La disfonia psicogena colpisce prevalentemente soggetti di sesso femminile, con una frequenza particolarmente elevata tra i 30 e i 50 anni.

Nello studio di Tezcaner e collaboratori, condotto su 58 pazienti, le donne rappresentavano l’82,8% del campione. Analogamente, Kosztyła-Hojna e collaboratori hanno osservato una prevalenza femminile pari al 78%.

La maggiore incidenza nel sesso femminile è stata correlata a fattori socioculturali, stili di coping emotivo e maggiore vulnerabilità all’espressione somatica dello stress psicologico.

Eziopatogenesi

L’origine della disfonia psicogena è multifattoriale. La letteratura descrive una complessa interazione tra fattori neuropsicologici, intrapsichici, relazionali e ambientali

Tra i principali fattori predisponenti troviamo:

Secondo il modello classico della conversione, il conflitto emotivo verrebbe trasformato inconsciamente in sintomatologia corporea. Modelli più recenti tendono invece a considerare la disfonia psicogena come l’espressione di alterazioni dei meccanismi di controllo motorio influenzati da processi emotivi e cognitivi.

Particolarmente frequenti risultano:

Manifestazioni cliniche

La presentazione clinica è estremamente variabile.

Le forme più comuni comprendono:

Afonia psicogena

La voce è assente o ridotta a un sussurro, mentre risultano conservati colpo di tosse, risata e pianto. Si tratta della manifestazione più classica.

Disfonia psicogena

Può manifestarsi con:

Lo studio di Kosztyła-Hojna ha identificato la disfonia ipercinetica come la manifestazione più frequente della disfonia psicogena.

Valutazione clinica e strumentale

La diagnosi è essenzialmente clinica e richiede l’esclusione di patologie organiche e neurologiche.

Gli elementi maggiormente indicativi comprendono:

Gli strumenti valutativi principali includono:

Aspetti logopedici

Dal punto di vista logopedico emergono alcuni elementi ricorrenti.

Kosztyła-Hojna e collaboratori hanno riscontrato:

Questi risultati dimostrano come la disfonia psicogena interessi l’intero sistema della comunicazione verbale e non esclusivamente la laringe.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve considerare:

Particolare attenzione va posta alla distinzione dalla disfonia muscolo-tensiva, con la quale esiste una frequente sovrapposizione clinica.

Trattamento

L’approccio terapeutico oggi raccomandato è multidisciplinare.

Le componenti fondamentali comprendono:

Counseling

La spiegazione del disturbo e la restituzione dei risultati degli esami rappresentano il primo intervento terapeutico.

Terapia logopedica

Le tecniche più utilizzate comprendono:

Manipolazione laringea secondo il protocollo di Aronson

Nella riabilitazione delle forme di disfonia psicogena associate a iperfunzione muscolare laringea può trovare indicazione la Manual Circumlaryngeal Therapy (MCT) descritta da Aronson e successivamente approfondita da Roy e collaboratori. Questa metodica prevede la palpazione delle strutture perilaringee, il riposizionamento manuale della laringe e specifiche manovre di massaggio circumlaringeo finalizzate alla riduzione della tensione muscolare estrinseca e intrinseca. Attraverso la mobilizzazione dell’osso ioide, dello spazio tiroioideo e delle regioni laterali della laringe, il clinico ricerca una progressiva riduzione dell’ipercontrazione muscolare e un miglioramento immediato della qualità vocale. Durante le manovre il paziente viene invitato a vocalizzare continuamente, favorendo l’associazione tra il nuovo assetto muscolare e una fonazione più efficace. La letteratura riporta che il recupero della voce può essere rapido, talvolta già nel corso della prima seduta, soprattutto nelle forme caratterizzate da elevata componente tensiva. Oltre al valore terapeutico, la risposta positiva alle manovre di riposizionamento laringeo può fornire utili indicazioni diagnostiche, contribuendo a confermare il ruolo predominante della tensione muscolare nella genesi del disturbo vocale.

Supporto psicologico e psicoterapia

La presa in carico psicologica mira a:

Prognosi

La prognosi della disfonia psicogena è generalmente favorevole quando la diagnosi viene posta precocemente.

Tezcaner e collaboratori hanno osservato un miglioramento vocale nel 93,1% dei pazienti sottoposti a terapia vocale. Tuttavia, il dato più interessante riguarda le recidive: il tasso di ricorrenza era del 14,7% nei soggetti che avevano effettuato follow-up psicologico contro il 50% nei soggetti che avevano ricevuto esclusivamente il trattamento logopedico.

Questi risultati confermano l’importanza dell’integrazione tra logopedia e psicoterapia nel trattamento a lungo termine della patologia.

Una riflessione personale

Al di là degli aspetti diagnostici e terapeutici, la presa in carico della persona con disfonia psicogena rappresenta una delle esperienze cliniche emotivamente più impegnative per il logopedista.

In molte situazioni il professionista si trova davanti a pazienti che arrivano dopo numerose visite, spesso spaventati, frustrati e talvolta feriti dal fatto che il loro problema sia stato definito semplicemente “psicologico”. La sofferenza è reale, anche quando la laringe non mostra alcuna alterazione organica.

Il clinico è chiamato a mantenere un delicato equilibrio tra il lavoro tecnico sulla voce e l’accoglienza del vissuto emotivo della persona. Recuperare una fonazione può richiedere pochi minuti; aiutare il paziente ad accettare il significato di quel sintomo può richiedere molto più tempo.

Nella mia esperienza, uno degli aspetti più complessi consiste nel riconoscere che dietro il silenzio vocale esiste quasi sempre una storia di sofferenza, conflitti relazionali, eventi stressanti o emozioni che non hanno trovato altre modalità di espressione. In questi casi la voce sembra trasformarsi nel luogo in cui il disagio cerca di comunicare ciò che le parole non riescono a dire.

È probabilmente per questo motivo che il lavoro con la disfonia psicogena richiede non soltanto competenze tecniche, ma anche ascolto, pazienza, empatia e la capacità di lavorare in rete con altri professionisti. Ogni recupero vocale rappresenta certamente un successo terapeutico, ma ancora più importante è la possibilità di accompagnare la persona verso una maggiore consapevolezza del legame esistente tra voce, emozioni e identità.

Bibliografia principale

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